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お名前／Name
(例：芝浦)
ふりがな ／Kana
(例：しばうら)
生年月日／ Birthday
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1982
1981
1980
メールアドレス／E-mail （半角英数）
携帯電話番号／Mobile （半角数字）
(例：09061170042)
性別／Male・Female
男
女
ご住所／Address
(例：東京都港区芝浦4-12-38平野ビル２F)
CITY
(max 30 characters a-z and A-Z)
PIN CODE
(6 digit number)
STATE
(max 30 characters a-z and A-Z)
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